Αίτηση παροχής περούκας

Αίτηση παροχής περούκας από το Χάρισε Δύναμη
  • Συμπληρώστε πρώτα με το επίθετο και έπειτα με το μικρό σας όνομα
  • Συμπληρώστε με το τηλέφωνο επικοινωνίας, σταθερό ή κινητό
  • Γράψτε την πόλη στην οποία διαμένετε
  • Drop files here or
    Max. file size: 64 MB.
      Για την κατάθεση της αίτησης για παροχή περούκας μέσω του προγράμματος "Χάρισε Δύναμη" ο Πανελλήνιος Σύλλογος Γυναικών με Καρκίνο Μαστού χρειάζεται να λάβει τα παρακάτω στοιχεία σαν συνοδευτικά:1. Εκκαθαριστικό της εφορίας 2. Βεβαίωση χημειοθεραπείας /γνωμάτευση γιατρού 3. Αντίγραφο της αστυνομικής ταυτότητας.Παρακαλούμε επισυνάψτε εδώ τα απαραίτητα. δικαιολογητικά.Εναλλακτικά μπορείτε να τα αποστείλετε μέσω email στο breastca@otenet.gr εφόσον ολοκληρώσετε την υποβολή της παρούσας αίτησης.
    • This field is for validation purposes and should be left unchanged.