29.05.2018 |Μη κατηγοριοποιημένοΑίτηση για παροχή περούκας από το "Χάρισε Δύναμη"Αίτηση παροχής περούκας Αίτηση παροχής περούκας από το Χάρισε ΔύναμηΟνοματεπώνυμο*Συμπληρώστε πρώτα με το επίθετο και έπειτα με το μικρό σας όνομαΤηλέφωνο επικοινωνίας*Συμπληρώστε με το τηλέφωνο επικοινωνίας, σταθερό ή κινητόΠόλη*Γράψτε την πόλη στην οποία διαμένετεΑπαραίτητα δικαιολογητικά Drop files here or Select filesMax. file size: 64 MB.Για την κατάθεση της αίτησης για παροχή περούκας μέσω του προγράμματος "Χάρισε Δύναμη" ο Πανελλήνιος Σύλλογος Γυναικών με Καρκίνο Μαστού χρειάζεται να λάβει τα παρακάτω στοιχεία σαν συνοδευτικά:1. Εκκαθαριστικό της εφορίας 2. Βεβαίωση χημειοθεραπείας /γνωμάτευση γιατρού 3. Αντίγραφο της αστυνομικής ταυτότητας.Παρακαλούμε επισυνάψτε εδώ τα απαραίτητα. δικαιολογητικά.Εναλλακτικά μπορείτε να τα αποστείλετε μέσω email στο breastca@otenet.gr εφόσον ολοκληρώσετε την υποβολή της παρούσας αίτησης.Δήλωση συγκατάθεσης* Δηλώνω υπεύθυνα και συναινώ στα παρακάτω: 1. Βεβαιώνω ότι τα στοιχεία που δηλώνω είναι αληθή. 2. Συμμετέχω οικειοθελώς στο πρόγραμμα «Χάρισε Δύναμη» που διοργανώνει ο Πανελλήνιος Σύλλογος Γυναικών με Καρκίνο Μαστού «Άλμα Ζωής». 3. Συναινώ στην αποθήκευση / επεξεργασία των προσωπικών μου στοιχείων (ονοματεπώνυμο, εκκαθαριστικό σημείωμα, γνωμάτευση νοσοκομείου, κάρτα ανεργίας, ταυτότητα) από τον Πανελλήνιο Σύλλογο Γυναικών με Καρκίνο Μαστού «Άλμα Ζωής» 4. Πως μετά την παραλαβή της περούκας δεν έχω καμία άλλη αξίωση από το «Άλμα Ζωής» 5. Συναινώ στη διατήρηση των προσωπικών μου στοιχείων για 60 μέρες, έτσι ώστε να υπάρχει το επαρκές χρονικό περιθώριο για την παρακολούθηση και ολοκλήρωση του αιτήματος, υπό τον όρο ότι στη συνέχεια θα καταστραφούν.CAPTCHA ΚΟΙΝΟΠΟΙΗΣΤΕ ΑΥΤΟ ΤΟ ΑΡΘΡΟ Τα νέα μας