Δυνατότητες της πλαστικής χειρουργικής στην αποκατάσταση μαστού

Γράφει ο Δ. Π. Μαστοράκος, Πλαστικός Χειρουργός

Πολλά τα είδη της Μαστεκτομής

• Τροποποιημένη Ριζική (αφαιρείται αδένας, δέρμα, θηλή+άλως, λεμφαδένες)
• Απλή (αφαιρείται αδένας, δέρμα, θηλή + άλως)± βιοψία φρουρού λεμφαδένα
• Μαστεκτομή με διατήρηση δέρματος (αφαιρείται αδένας, θηλή+ άλως μόνο)
• Μαστεκτομή με διατήρηση θηλής και άλω (αφαιρείται μόνο ο αδένας)

Πολλές οι συνέπειες της μαστεκτομής στη γυναίκα με κύρια την ψυχολογική

Ψυχικοί Παράγοντες

• Κατάθλιψη
• Διαταραχές του συναισθήματος
• Απώλεια σεξουαλικού ενδιαφέροντος
• Αρνητική εικόνα του σώματος
• Απώλεια θηλυκότητας
• Φόβοι υποτροπής- υπενθύμιση
• Προβλήματα στην ένδυση-καθημερινή ζωή

Κατάλληλες ασθενείς καταρχήν όσες έχουν υποβληθεί ή ακόμη καλύτερα πρόκειται να υποβληθούν σε μαστεκτομή
Βασικής σημασίας η εξατομίκευση για κάθε γυναίκα, ανάλογα με τις επιθυμίες και δυνατότητές της αλλά και με τις δυνατότητες του χειρουργού της.

Συζήτηση με την ασθενή και το σύντροφο

Σιλικόνη

• Δεν αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου
• Κανένα στοιχείο για ρευματικά νοσήματα
• Μπορεί να προκληθούν τοπικά μόνο προβλήματα
• ALCL, άτυπο λέμφωμα μαστού σε γυναίκες με προθέσεις (420 περιστατικά σε 15 εκατομμύρια γυναίκες)

Μαστογραφία

• Πρώτη μαστογραφία στα 35 με 40 και μετά ετήσια, οπωσδήποτε πριν από κάποια
  χειρουργική παρέμβαση στο μαστό, εκτός αν υπάρχει ιστορικό
• Ειδικές λήψεις για γυναίκες με προθέσεις
• Σε γυναίκες με προθέσεις η μαστογραφία καλύπτει ως το 95 και πλέον % του
  μαστού, ανάλογα και με τη θέση της πρόθεσης
• Μαγνητική Μαστογραφία, τομοσύνθεση υπερηχογράφημα

Ογκολογικά Σημεία

Κανένα στοιχείο που να δείχνει ότι η αποκατάσταση, άμεση ή έμμεση επιβαρύνει ογκολογικά την ασθενή, ιδίως για τα στάδια Ι και ΙΙ ( ακόμη και ΙΙΙ-IV).
Η αποκατάσταση έχει αποδειχθεί ότι βοηθεί την ψυχική κατάσταση της γυναίκας.
Αν πρόκειται να χρησιμοποιηθεί ακτινοβολία, πρέπει να γίνεται συζήτηση για το χρόνο της αποκατάστασης.

Επιλογή Τεχνικής εξαρτάται από

• Συνολική υγεία
• Σωματική διάπλαση
• Περιοχή της μαστεκτομής
• Παρουσία και ποιότητα μυός, δέρματος
• Αντίστοιχος μαστός
• Προτιμήσεις της ασθενούς
• Ιστορικό ακτινοβολίας
• Οικονομικοί παράγοντες

Άμεση Αποκατάσταση

• Ένα χειρουργείο λιγότερο
• Αποφυγή ουλών -υπομάστιος πτυχή- διατήρηση δέρματος, επιλογών
• Το ποσοστό των αποκαταστάσεων μεγαλύτερο, όταν αυτές γίνονται άμεσα
• Σημαντικός ο ρόλος της εμπειρίας του γιατρού/της ομάδας, της ενθάρρυνσης από τον ογκολόγο
• Η άμεση αποκατάσταση βοηθά τη γυναίκα ενώ η απώτερη το γιατρό
• Η άμεση αποκατάσταση αυξάνει το ποσοστό επιπλοκών μόλις 1% σε σχέση με τη μαστεκτομή χωρίς αποκατάσταση (δύο επεμβάσεις σε μία)
• Συναισθηματική φόρτιση της διάγνωσης
• Ανάγκη άλλων θεραπειών, κύρια ακτινοθεραπείας

Απώτερη Αποκατάσταση

• Καλύτερη αιμάτωση δέρματος
• Γνώση της ιστολογίας ολοκλήρωση άλλων θεραπειών
• Χωρίς συναισθηματική επιβάρυνση από τη διάγνωση
• Η γυναίκα έχει βιώσει το έλλειμμα
• Μεγαλύτερη ανάγκη για δέρμα
• Ουλές και καταστροφή της υπομαστίου πτυχής
• Πρόσθετο χειρουργείο, απουσία από την εργασία, πόνος, κόστος
• Μειωμένες επιλογές

Άλλοι σημαντικοί παράγοντες για την επιλογή

• Ανάγκη Ακτινοθεραπείας
• Προεγχειρητική διάγνωση
• Προεγχειρητική σταδιοποίηση
• Προεγχειρητική εκτίμηση της μασχάλης (υπερηχογράφημα, PET-scan)
• Βιοψία φρουρού λεμφαδένα

Τεχνικές για Απώτερη Αποκατάσταση

• Άμεση τοποθέτηση πρόθεσης κάτω από τους μύες όταν υπάρχει
• Πρόσθετος ιστός που προστατεύει την πρόθεση
• Μικρός μαστός

Τεχνικές για Απώτερη Αποκατάσταση

• Ολικά ή μερικά υπό τους μύες
• Μέσω της παλαιάς τομής
• Αποκατάσταση Υπομαστίου Πτυχής κυρίαρχο σημείο για την αισθητική του μαστού
• Διαστολή Ιστών όταν έχουμε δέρμα καλής ποιότητας αλλά ανεπαρκούς ποσότητας οπότε γίνεται αποκατάσταση σε 1 ή 2 στάδια

Αποκατάσταση Με Χρήση Του Πλατέως Ραχιαίου Μυός από τη ράχη όταν έχουμε

• Ανεπαρκές δέρμα
• Κακή ποιότητα δέρματος
• Ιστορικό ακτινοβολίας

Εγκάρσιος Κρημνός του Ορθού Κοιλιακού Μυός (TRAM, ιστός χαμηλά στην κοιλιά, ο καλύτερος τρόπος όταν είναι δυνατό)
Μπορεί να γίνει ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη Αποκατάσταση
Μπορεί να γίνει μισχωτός ή με τη χρήση μικροσκοπίου ( ελεύθερος κρημνός). Ως ελεύθερος κρημνός μπορεί να γίνει και ως κρημνός DIEP (δέρμα και λίπος χωρίς μύες)

Τεχνικές Για Άμεση Αποκατάσταση

Γιατί
2 σε 1, άμεση αντιμετώπιση, πιο εύκολο για τη γυναίκα, πιο δύσκολο για τους χειρουργούς
Άμεση τοποθέτηση της πρόθεσης
Διαστολή ιστών
Πλατύς ραχιαίος κρημνός
Εγκάρσιος κοιλιακός κρημνός
Ελεύθερος κοιλιακός κρημνός
DIEP
Άλλοι κρημνοί

Παρέμβαση στον άλλο μαστό για αποκατάσταση συμμετρίας

Τίποτα στον άλλο Μαστό
Αυξητική στον άλλο Μαστό
Ανόρθωση στον άλλο Μαστό

Νέα Υλικά Νέες προσεγγίσεις

Χόριο χωρίς κύτταρα από δότη ή ζώο
Lipofilling
Βλαστοκύτταρα
Καλλιέργεια κυττάρων
Τοποθέτηση προθέσεων εμπρός από τους θωρακικούς μύες, χωρίς επηρεασμό της μυϊκής λειτουργίας

Αποκατάσταση Θηλής

Αυτοκόλλητες προθέσεις
Τατουάζ
Δερματικοί κρημνοί
Δερματικοί κρημνοί + Δερματικά μοσχεύματα

Επιπλοκές Αποκατάστασης Μαστού

Άμεσες

• Αιμορραγία
• Λοίμωξη
• Κακή επούλωση/ απώλεια πρόθεσης
• Μερική ή ολική απώλεια του κρημνού

Απώτερες

• Κάψα
• Ρήξη πρόθεσης
• Ασυμμετρία
• Ουλές
• Αποτυχία επίτευξης του στόχου της ψυχολογικής αποκατάστασης της γυναίκας λόγω κακού αισθητικού αποτελέσματος

Παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα επιπλοκών

• Ακτινοθεραπεία
• Διαβήτης
• Παχυσαρκία
• Κάπνισμα
• Κακή ποιότητα δέρματος
• Βλάβη της αιμάτωσης κατά τη μαστεκτομή
• Απώτερη αποκατάσταση

Ομάδα Αντιμετώπισης Της Γυναίκας Με Καρκίνο Μαστού

• Χειρουργός μαστού
• Ακτινοδιαγνώστης μαστού
• Παθολόγος ογκολόγος
• Παθολογοανατόμος
• Ακτινοθεραπευτής
• Γυναικολόγος
• Πλαστικός Χειρουργός
• Νοσηλευτής/εύτρια με ογκολογική ειδίκευση
• Ψυχολόγος
• Κοινωνικός/ή Λειτουργός

Μαστεκτομή με διατήρηση θηλής και άλω – (Υποδόριος)

Μαστεκτομή με διατήρηση άλω

Προϋποθέσεις

• Χειρουργός μαστού
• Παθολογοανατόμος
• Ακτινοθεραπευτής
• Προεγχειρητική Διάγνωση
• Προεγχειρητική Χημειοθεραπεία
• Στενή συνεργασία της Ομάδας
• Η καλή Αποκατάσταση αρχίζει με μια καλή Μαστεκτομή
• Εργαλεία
• Φωτεινά άγκιστρα
• Ατραυματικά άγκιστρα και αντίστοιχη χρήση
• Μακρυά εργαλεία
• Σχεδιασμός σταδίων της επέμβασης
• Υπομονή
• Όχι καφφεΐνη/ νικοτίνη
• Η Εμπειρία μειώνει τις επιπλοκές

Ογκοπλαστική Χειρουργική Μαστού σε Μερική Μαστεκτομή

Χρήση αρχών Ογκολογικής Χειρουργικής και Πλαστικής Χειρουργικής

Στόχος Ογκολογικά ορθά και αισθητικά αποδεκτά αποτελέσματα

Η προσέγγιση αυτή εξαρτάται από

• Μέγεθος όγκου- μέγεθος μαστού
• Εστιακότητα
• Ακτινολογική εικόνα
• Οικογενειακό ιστορικό
• Ιστολογικά χαρακτηριστικά
• Ηλικία, ψυχολογία της γυναίκας

Ογκεκτομή= αισθητική επέμβαση δηλαδή οφείλει να γίνεται κάθε προσπάθεια για να δοθεί ένα αισθητικά ικανοποιητικό αποτέλεσμα

Κατάλληλες Ασθενείς

• Καταρχήν όλες οι γυναίκες που πρόκειται να υποστούν μερική μαστεκτομή
• Γυναίκες με μεγάλο μαστό/ μικρό όγκο, ασυμμετρία/ επιθυμία παρέμβασης στον αντίπλευρο μαστό, σημαντική πτώση
• Δεν πρέπει να υπάρχει αντένδειξη ακτινοθεραπείας

Εξατομίκευση

• Επιθυμίες ασθενούς, δυνατότητες χειρουργού
• Συζήτηση με την ασθενή και το σύντροφό της
• Πρέπει να μπορεί να γίνει διατήρηση Μαστού

Στόχος η δυνατότητα επίτευξης της μεγαλύτερης εκτομής με το λιγότερο δυνατό αισθητικό πρόβλημα ή αλλιώς η μικρότερη δυνατή εκτομή με τον λιγότερο δυνατό ογκολογικό κίνδυνο υποτροπής

Όρια

• Η Ογκοπλαστική αυξάνει την ασφάλεια της διατήρησης μαστού
• Μπορεί να αφαιρεθεί μεγαλύτερη μάζα μαστού οδηγώντας σε υγιή όρια
• Ενδείκνυται ιδιαίτερα για μεγάλους όγκους όπου τα όρια δύσκολα είναι υγιή

Επιλογές Προσέγγισης

Μερική μαστεκτομή

Ογκεκτομή και αποκατάσταση σε ένα χρόνο

Αντιμετώπιση του άλλου μαστού σε ένα χρόνο

Ανάγκη ακτινοθεραπείας (πάντα εφόσον γίνεται διατήρηση μαστού για να μειωθούν οι τοπικές υποτροπές)

Αποφυγή απομακρυσμένων κρημνών εκτός του πεδίου της ακτινοθεραπείας

Αποφυγή προθέσεων συνήθως λόγω σχηματισμού κάψας

Υπολογισμός των συνεπειών της ακτινοθεραπείας

Παθολογοανατομικά όρια- Αν δεν είναι καθαρά, μπορεί να απαιτηθεί επανεκτομή

Προβληματικές Περιοχές

Κεντρικοί όγκοι

Κάτω πόλος

Έσω ημιμόριο

Μέχρι και 50% κακό αποτέλεσμα

Χειρουργός με γνώσεις Ογκολογίας και Πλαστικής Χειρουργικής

Καλύτερη επιλογή η ύπαρξη Ομάδας

Μέθοδοι Αποκατάστασης         

Αποκατάσταση με υγρό=ουλή

Συρραφή του δέρματος χωρίς παροχέτευση

Ενστάλαξη φυσιολογικού ορού

Μετακίνηση παρεγχύματος

Ραφές στο παρέγχυμα

Παρεγχυματικοί κρημνοί

Μαστοπηξία (Ανόρθωση)

Μείωση μαστών

Κρημνοί

Τοπικοί Κρημνοί

Θωρακορραχιαίος Κρημνός

Πλατύς Ραχιαίος- Mini LD

Η Ογκοπλαστική αποτελεί

Σημαντική εξέλιξη στη χειρουργική ογκολογία του μαστού

Αύξηση της ασφάλειας με βελτίωση της ποιότητας του αποτελέσματος

Είναι καλύτερα να γίνεται από Ομάδα

Καλύτερη φροντίδα για τους ασθενείς, καλύτερα όρια και ποιότητα ζωής

Ποιός την ασκεί- με ποιά εκπαίδευση